نموذج طلب تقرير طبي

نوع التقرير

نوع المرضى* أذكر*
نوع التقرير* أذكر*

بيانات المريض

الاسم*
رقم السجل المدني* تاريخ الميلاد*
رقم الملف الطبي*
اسم المستشفى*
اسم الطبيب المعالج
الغرض من التقرير* أذكر*

بيانات مقدم الطلب

الاسم*
رقم السجل المدني* صفته*
رقم الجوال* البريد الإلكتروني*